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7月1日，业界期盼许久的两份重磅文件，终于发布(fābù)亮相。 上午，国家医保局、国家卫健委联合印发的(de)《支持创新药(yào)高质量发展的若干措施》（下称(xiàchēng)《若干措施》）挂网，明确将通过“协商”合理确定商保创新药目录内药品结算价。 下午，《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险(gōngshāngbǎoxiǎn)药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作(gōngzuò)方案(fāngàn)(fāngàn)》（下称《工作方案》）公开征求意见，制定了价格协商的基本流程，但仍未确定具体细则。 无论如何，被(bèi)热议(rèyì)大半年、备受瞩目的丙类目录，最终以“商业(shāngyè)健康保险创新药品目录”（下称“商保创新药目录”）的名称正式官宣落地，国家医保(yībǎo)局同步明确第一版商保创新药目录的制定，将与2025年国谈同步进行。 至此，此前业界多次披露和猜测的关于商保创新(chuàngxīn)药目录的部分(bùfèn)信息，得以确认(quèrèn)：不仅与国谈同步进行，药企还可采取“双轨申报”医保+商保的模式，即自主选择申报纳入基本医保目录、或纳入商业保险(shāngyèbǎoxiǎn)创新药目录，也可同时申报双目录。 而确认之外(zhīwài)，还有一些较大的变化和政策的含蓄演变(yǎnbiàn)，一改市场此前预期。 变化主要集中在关于价格谈判、保司参与、政策落地(luòdì)等方面。过去一段时间，业界关心的核心问题有三：商保创新(chuàngxīn)药目录会(huì)进行药品价格谈判？保司是否参与谈判？保司是否会被要求落地执行(zhíxíng)商保创新药目录？ 关于这三个问题，昨日两份(liǎngfèn)文件与新闻发布会上国家医保(yībǎo)局相关人员回应媒体，国家医保局释出明确信号—— 第一，将通过“协商”确定商保创新(chuàngxīn)药(yào)目录内药品结算价，一改此前价格“谈判”的表述。第二，保司是否参与目录价格的协商，仍在(zài)协调组织。第三，各家(gèjiā)保司最终决策对商保创新药目录的使用，国家医保局仅推荐商业健康保险和(hé)医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。 于市场而言，无论预期内或外(wài)，一场“新游戏”要开始了。 价格“谈判”变“协商(xiéshāng)”，保司拥有决策权：医保向后退一步？ 7月1日发布的《若干措施》明确，将通过“协商”合理确定(quèdìng)商保创新(chuàngxīn)药目录内药品结算价。 “协商”二字的(de)出现，让业界热议的“纳入商保(shāngbǎo)创新药目录的药品究竟是否谈价”的疑问一时间烟消云散。 不同于以往常见(chángjiàn)的“共同制定”等表述，国家医保局进一步明确了保司的“决策性”地位(dìwèi)。 目前可以明确，国家医保(yībǎo)局期待作为支付方的商业保险公司，能在商保创新药目录的制定中扮演重要角色。国家医保局医药管理司司长黄心宇(huángxīnyǔ)指出：“将(jiāng)充分(chōngfèn)(chōngfèn)尊重商业保险公司的市场主体地位，在方案制定、专家评审、价格协商等环节，保险公司、行业专家将充分参与，商保专家对于一个药品能否(néngfǒu)进入商保创新药目录，以及价格协商，具有重要的决策权。” 昨天下午发布的《工作方案》也同步指出，经过药学、临床、药物经济学等(děng)专家(zhuānjiā)评审形成的“拟调入商保创新药目录的药品名单”，将提交商保评审专家进行复评，形成最终(zuìzhōng)意见。 多位保司界人士认为，价格从“谈判(tánpàn)”变“协商”，国家医保局像是(xiàngshì)“后退了一步”。 但国家医保局相关(xiāngguān)司局负责人，在昨日发布会后(hòu)回应媒体表示，“要保司来决策，由商保公司决定使用，是(shì)因为这毕竟是一个商业行为，政府(zhèngfǔ)和市场是有边界的。”从这句话看来，国家医保局后退的这一步并非妥协，更当理解为是面对新事物探索学习后，一种适应当下发展(fāzhǎn)的选择。 而价格(jiàgé)的“协商”与“谈判”有何区别？毕竟(bìjìng)，在今年2月流传的《关于完善药品价格形成机制（征求意见(zhēngqiúyìjiàn)稿）》中，的确计划通过“谈判”确定创新药纳入目录的合理价格。 根据《工作方案》显示，参与价格协商的商保(shāngbǎo)创新药品将由(yóu)专家(zhuānjiā)开展测算评估后提出协商价格的评估意见，组织企业进行现场价格协商，协商成功的药品纳入目录(mùlù)。其中，测算专家由商业保险、药物经济学专家组成，价格协商专家由商保专家、医保部门代表组成。 但是，关乎市场进一步关心(guānxīn)的“价格如何协商”，目前也(yě)还存在一些不确定性。 根据《工作方案》，当下的(de)表述为协商(xiéshāng)规则、具体协议条款将在“征求相关方意见后另行确定”。价格协商细则仍不明晰，相关司局(sījú)负责人在答记者问时也透露称：“商保用的是价格协商，医保用的是价格谈判，二者(èrzhě)的强度不一样，届时在具体做法上也会有区别。” 所谓“医保和商保(shāngbǎo)(shāngbǎo)的强度”不一样，市场认为，或许指向(zhǐxiàng)商保创新药目录中药品的降价幅度较小。相关负责人明确指出，商保创新药目录的价格协商会尽量避免对现有价格体系的直接影响。“毕竟现在购买(gòumǎi)商保的人数还并不多，如果(rúguǒ)因为这一部分人对整个市场的价格产生特别大的影响，并不符合我们支持创新药发展的初衷。” 根据目前已知的确定性信息，通过(tōngguò)商保创新药目录的制定，入选(rùxuǎn)商保创新药目录的药品，理论上将形成统一的“协商价”。 接受媒体提问时，相关(xiāngguān)负责人还明确，即使是价格协商，“我们也会(huì)尽力组织协调”，不会让不同的保司面对药品时有不同价格，“我们一起(yìqǐ)去做这件事(shì)，对保司、对整个商业健康保险的发展都是更有利的。” 一位熟悉医保工作的资深人士张真（化名）分析认为：“如果要进行价格(jiàgé)协商(xiéshāng)，前提是(shì)形成一个测算价格。对于申报目录的药品，基本医保的测算价和商保的测算价肯定是两个不同的价格。在测算价格出来以后(yǐhòu)，再由保司、医保局代表跟药企进行价格协商。” 国家医保(yībǎo)局相关负责人也直言：“商保创新(chuàngxīn)药目录的药物经济学测算是有一套标准的，但在现有的评价体系中，这套标准要做到完全量化(liànghuà)是不可能现实的，全世界目前也没有一套明确的量化标准。” 此外，“商保创新药目录(mùlù)约束性有多强”是市场长久以来(chángjiǔyǐlái)关心的另一重点。 而(ér)在最新(zuìxīn)的《若干措施》中，谈价的力度从“谈判”降为“协商”，商保创新药目录的约束性也明显有所下降。《若干措施》中使用的词汇为“推荐”，即推荐商业健康保险和医疗(yīliáo)互助等多层次医疗保障体系参考使用该目录，而非(fēi)强制性的政策。 对此(duìcǐ)，国家医保局相关司局负责人进一步阐释，他(tā)再次提及“市场和政策的边界”。 他说：“我们现在用的(de)描述(miáoshù)是‘推荐’，写得很明确，并没有(yǒu)说是强制的政策。因为不同的商保产品设计时，定位可能不一样，（对商保创新药目录中药品的选择也不同）。因为这确实是市场行为，市场和政策是有边界(biānjiè)的。” 商保(shāngbǎo)创新药目录，是不是在“以政策换价”？ 在“价格协商(xiéshāng)”这一敏感词背后，还有一个有趣的点：它并非(bìngfēi)是以国谈药“以量换价”的相似逻辑(luójí)推进，而更像一次“以政策换价”的尝试。 张真向(xiàng)我们抛出这样的认知(rènzhī)和分析。这场“以政策换价”的尝试，原因有二： 一方面，商保的(de)“量”很小，目前购买商保的人群仍然(réngrán)非常有限，即便是(shì)医保部门(bùmén)全力支持的惠民保，也已经度过(dùguò)了高速发展期，勉力维持在近2亿人参保的水平。另一方面，商保的“量”不确定，能基于创新药目录设计或升级的保险产品处于初步发展阶段，未来放量几何仍是未知数。 基于此，张真分析认为，商保创新药目录药品降价的(de)(de)空间，不仅来自于未来药品在商保支付渠道的放量，更多的是进入创新药目录后，药企可以获得(huòdé)医保提供的政策红利。 “实际上，降价的关键可能不是保司(bǎosī)能给药企什么样的承诺，而是站在保司背后的医保局能(júnéng)给药企什么样的政策。”张真称。 国家医保局医药服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上也明确指出，“对于商保(shāngbǎo)创新药目录药品(yàopǐn)，将给予‘三除外’的(de)支持——不纳入基本医保的自(zì)费率指标，不纳入集采中选可替代(tìdài)药品的监测，相关商业保险保障范围内的创新医药应用病例，可以不纳入按病种付费的范围。” 集采、自费和DRG/DIP结算(jiésuàn)同时为商保创新药目录“松绑”，在医保局的设想(shèxiǎng)中，未来商保创新药目录的药品跟国谈药的“待遇差不多”，也大大降低了(le)目录内创新药进院的难度。 而对于保司来说，参与商保创新药目录的制定有何吸引力(xīyǐnlì)？黄心宇在会上表示，国家医保局主要(zhǔyào)在数据(shùjù)、结算和监管等方面为保司提供政策支持。 第一，在确保数据安全和(hé)(hé)保护隐私的基础上，加快推进(tuījìn)医保数据在商业健康保险领域(lǐngyù)的应用，支持开发更多商业健康保险的产品。第二，探索推动基本医保和商保的同步结算，通过共享(gòngxiǎng)数据，让购买相应商保的患者，在医疗机构端实现同步结算。第三，充分共享医疗保障的智能监管平台和监管能力，逐步实现医保商保协同监管，保障商业健康保险资金的合理(hélǐ)使用，确保商保平稳运行。 不过，一直以来，保司对待商保创新药目录的态度略显暧昧，亦有多位保险业内人士指出(zhǐchū)，保司参与商保创新药目录制定(zhìdìng)的意愿(yìyuàn)“并不强烈”。 时至今日，“价格协商”的规则仍未(wèi)落定，还(hái)需医保局与“征求相关方意见后另行确定”。 (本文(běnwén)来自第一财经)